نشرت هيئة الإذاعة البريطانية "بى بى سى" نتائج تحقيق أجراه خفر السواحل الأمريكي استغرق عامين لمعرفة الأسباب التي أدت لانفجار الغواصة تيتان التابعة لشركة أوشن جيت.
ووفقا لما جاء فى تقرير مكون من 335 صفحة، هناك 8 أسباب أدت لـ انفجار الغواصة تيتان هي:
1- لم تُراعِ عمليات تصميم واختبار الغواصة التي أجرتها شركة أوشن جيت "المبادئ الهندسية الأساسية" اللازمة لبيئة خطرة بطبيعتها.
2- لم تُجرِ أوشن جيت تحليلاً لفهم دورة الحياة المتوقعة للغواصة.
3- اعتمدت الشركة بشكل مفرط على نظام مراقبة آني لحالة الغواصة، وفشلت في تحليل البيانات بشكل هادف.
4- استمرت أوشن جيت في استخدام تيتان، على الرغم من سلسلة الحوادث التي أضرت بالغواصة دون تقييمها بشكل صحيح.
5- أدى بناء الغواصة المصنوع من ألياف الكربون إلى عيوب أضعفت سلامتها الهيكلية.
6- فشلت أوشن جيت في إجراء تحقيقات مفصلة بعد تعرضها لحوادث مؤسفة.
7- امتلكت الشركة "بيئة عمل سامة" استغلت فصل الموظفين لثنيهم عن التعبير عن مخاوفهم المتعلقة بالسلامة.
8- فشلت أوشن جيت في إجراء صيانة وقائية لهيكل الغواصة أثناء عدم استخدامه قبل رحلتها المشؤومة عام 2023.
وخلص التحقيق إلى أن فقدان السلامة الهيكلية تسبب في انفجار داخلي. وقال التقرير: "إن فقدان الهيكل تسبب في انفجار كارثي مفاجئ للهيكل".
وتعرض من كانوا على متنها "لضغط مائي بلغ حوالي 4930 رطلاً لكل بوصة مربعة، مما أدى إلى وفاة جميع ركابها الخمسة فورًا".
كما كانت ممارسات أوشن جيت الثقافية والسلامة التشغيلية "معيبة بشكل فادح" - مع "تباينات صارخة بين بروتوكولات السلامة المكتوبة وممارساتها الفعلية".
وصوّر ستوكتون راش، الرئيس التنفيذي لشركة أوشن جيت، تيتان على أنها غير قابلة للتدمير، مما أعطى "شعورًا زائفًا بالأمان" للركاب.
ومكّنت القيادة العليا للشركة ثقافةً سمحت بإعطاء الأولوية للعجز المالي وتوقعات العملاء على حساب المسئوليات.
ويشير التقرير أيضًا إلى أن أوشن جيت لم تفتح تحقيقًا في شكوى مُبلّغ عن مخالفات عام 2018.
وخلص التقرير إلى أن التدخل المبكر بالنظر إلى الأسباب سالفة الذكر كان من الممكن أن يدفع إلى التخلي عن الرحلة كلها وبالتالي تجنب الانفجار.
ووفقا لما جاء فى تقرير مكون من 335 صفحة، هناك 8 أسباب أدت لـ انفجار الغواصة تيتان هي:
1- لم تُراعِ عمليات تصميم واختبار الغواصة التي أجرتها شركة أوشن جيت "المبادئ الهندسية الأساسية" اللازمة لبيئة خطرة بطبيعتها.
2- لم تُجرِ أوشن جيت تحليلاً لفهم دورة الحياة المتوقعة للغواصة.
3- اعتمدت الشركة بشكل مفرط على نظام مراقبة آني لحالة الغواصة، وفشلت في تحليل البيانات بشكل هادف.
4- استمرت أوشن جيت في استخدام تيتان، على الرغم من سلسلة الحوادث التي أضرت بالغواصة دون تقييمها بشكل صحيح.
5- أدى بناء الغواصة المصنوع من ألياف الكربون إلى عيوب أضعفت سلامتها الهيكلية.
6- فشلت أوشن جيت في إجراء تحقيقات مفصلة بعد تعرضها لحوادث مؤسفة.
7- امتلكت الشركة "بيئة عمل سامة" استغلت فصل الموظفين لثنيهم عن التعبير عن مخاوفهم المتعلقة بالسلامة.
8- فشلت أوشن جيت في إجراء صيانة وقائية لهيكل الغواصة أثناء عدم استخدامه قبل رحلتها المشؤومة عام 2023.
وخلص التحقيق إلى أن فقدان السلامة الهيكلية تسبب في انفجار داخلي. وقال التقرير: "إن فقدان الهيكل تسبب في انفجار كارثي مفاجئ للهيكل".
وتعرض من كانوا على متنها "لضغط مائي بلغ حوالي 4930 رطلاً لكل بوصة مربعة، مما أدى إلى وفاة جميع ركابها الخمسة فورًا".
كما كانت ممارسات أوشن جيت الثقافية والسلامة التشغيلية "معيبة بشكل فادح" - مع "تباينات صارخة بين بروتوكولات السلامة المكتوبة وممارساتها الفعلية".
وصوّر ستوكتون راش، الرئيس التنفيذي لشركة أوشن جيت، تيتان على أنها غير قابلة للتدمير، مما أعطى "شعورًا زائفًا بالأمان" للركاب.
ومكّنت القيادة العليا للشركة ثقافةً سمحت بإعطاء الأولوية للعجز المالي وتوقعات العملاء على حساب المسئوليات.
ويشير التقرير أيضًا إلى أن أوشن جيت لم تفتح تحقيقًا في شكوى مُبلّغ عن مخالفات عام 2018.
وخلص التقرير إلى أن التدخل المبكر بالنظر إلى الأسباب سالفة الذكر كان من الممكن أن يدفع إلى التخلي عن الرحلة كلها وبالتالي تجنب الانفجار.